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Therapieverfahren: das gesamte Spektrum an einem Standort
Wird im Neurovaskulären Board eine Behandlung empfohlen, stehen zwei grundsätzlich verschiedene Wege zur Verfügung.
Endovaskuläre Verfahren erreichen das Aneurysma von innen, über einen Katheter, der von der Leiste oder dem Handgelenk aus bis in die Hirngefäße vorgeschoben wird.
Mikrochirurgische Verfahren erreichen das Aneurysma von außen, über eine Öffnung des Schädels und unter dem Operationsmikroskop.
Beide Wege sind gleichwertige, indikationsabhängige Therapieoptionen mit jeweils eigenen Stärken. (Etminan et al, ESJ 2022)
Welcher Weg der richtige ist, bestimmt nicht die Fachdisziplin, sondern das Aneurysma: seine Lage, Größe und Form, die Breite seines Halses, die Beschaffenheit seiner Wand und die Gefäße, die aus ihm hervorgehen. Und der Mensch, der es hat: Alter, Begleiterkrankungen, Medikamente und die persönliche Lebenssituation.
Endovaskuläre Verfahren
Die endovaskuläre Behandlung erfolgt durch die Klinik für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie.
Beim Coiling (A) wird das Aneurysma mit feinen Platinspiralen ausgefüllt, bis es vom Blutstrom abgeschottet ist. Bei breitem Aneurysmahals hält ein Stent die Spiralen an ihrem Platz (stent-assistiertes Coiling, C). Flow Diverter (E) sind engmaschige Stents, die im Trägergefäß platziert werden, den Blutfluss am Aneurysma vorbeileiten und so dessen allmähliche Verödung bewirken. Intrasakkuläre Implantate wie das WEB-System (F) werden direkt in das Aneurysma eingebracht und verschließen es von innen, ohne dass ein Stent im Gefäß verbleibt.
Endovaskuläre Verfahren behandeln das Aneurysma minimalinvasiv von innen, über einen Katheter durch die Gefäße - ohne Schädelöffnung und mit kurzer Erholungszeit. Für viele Aneurysmen sind sie eine sehr sichere und effektive Behandlungsoption; besondere Vorteile bieten sie bei Aneuysmen an der schädelbasisnahen Arteria carotis interna, der hinteren Zirkulation sowie bei älteren oder vorerkrankten Patientinnen und Patienten. Endovaskuläre Verfahren erzielen einen zuverlässigen, oft langfristigen Verschluss – vom Coiling bis zu modernen Techniken wie Flow Diverter und intrasakkulären Implantaten, die auch komplexe Aneurysmen behandelbar machen. Nach Stent- und Flow-Diverter-Behandlungen ist eine Gerinnungshemmung erforderlich. Bildgebende Verlaufskontrollen bestätigen das Ergebnis und sind erforderlich, da die Verschlussraten über die Zeit nicht vollständig bleiben können.
Mikrochirurgische Verfahren
Die mikrochirurgische Behandlung erfolgt durch die Klinik für Neurochirurgie.
Beim Clipping (B) wird der Aneurysmahals unter dem Operationsmikroskop mit einem Titanclip verschlossen; das Aneurysma ist damit sofort und dauerhaft vom Kreislauf getrennt.
Breitbasige, verkalkte oder teilthrombosierte Aneurysmen werden mit mehreren Clips rekonstruiert, sodass das Trägergefäß seine ursprüngliche Form zurückerhält (D).
Bei Riesenaneurysmen, spindelförmigen Befunden oder wenn ein Gefäß nicht erhalten werden kann, wird die Hirndurchblutung zunächst über einen Bypass gesichert und das Aneurysma anschließend ausgeschaltet (G).
Mikrochirurgische Verfahren bieten die höchste Rate dauerhafter Verschlüsse und sind manchmal die einzig effektive Option. Sie erfordern allerdings eine (minimal-invasive) Schädelöffnung und eine längere Erholungsphase.
Was die Evidenz sagt
Randomisierte (Darsaut et al, AJNR 2023) Vergleichsstudien und die aktuelle europäische Leitlinien (Etminan et al, European Stroke Journal, 2023) zeigen für beide Verfahren in erfahrenen Zentren ein ähnlich niedriges Risiko; schwerwiegender Komplikationen sind selten. Die Verfahren unterscheiden sich in der Invastivität aber auch Effektivität.
Gemeinsam entscheiden
Indikationsstellung, Nutzen-Risiko-Abwägung und die Wahl des Verfahrens erfolgen im interdisziplinären Neurovaskulären Board gemeinsam durch Neurochirurgie, Neuroradiologie und Neurologie. Jeder Befund wird von beiden behandelnden Disziplinen beurteilt, bevor eine Empfehlung ausgesprochen wird. Wer die Behandlung durchführt, ergibt sich aus dem gewählten Verfahren, nicht umgekehrt.
An der Universitätsmedizin Mannheim verfügen beide Teams über langjährige Erfahrung und hohe Fallzahlen in ihrem jeweiligen Verfahren. mehr erfahren
Endovaskuläre Behandlungen sind schonender und ermöglichen eine rasche Erholung, mikrochirurgische Behandlungen erzielen häufiger einen sofortigen und dauerhaften Verschluss. Welcher Weg der Beste ist, hängt vom Aneurysma und vom Menschen ab – genau deshalb ist die Wahl des Verfahrens immer eine individuelle Entscheidung, welche durch interdisziplinäre Experten diskutiert wird.
