Neuroonkologie | Behandlungsspektrum

Die Neuronavigation überträgt präoperative MRT- und gegebenenfalls weitere Bilddaten in den Operationssaal und ermöglicht eine patientenspezifische räumliche Orientierung während des Eingriffs. Navigierbare Instrumente werden von einer Infrarotkamera erfasst und in Bezug zur Bildgebung dargestellt.

Zusätzliche Informationen wie rekonstruierte Faserbahnen können in die Planung einbezogen werden. So lässt sich beispielsweise die Beziehung eines Tumors zu motorischen oder sprachrelevanten Netzwerken bereits vor der Resektion abschätzen. Die Navigation ist eine wichtige Orientierungshilfe, ersetzt jedoch nicht die direkte anatomische und funktionelle Beurteilung im Operationsfeld.

Bei bestimmten hirneigenen Tumoren, insbesondere bei hochgradigen Gliomen, kann 5-Aminolävulinsäure (5-ALA) zur fluoreszenzgestützten Resektion eingesetzt werden. Der Wirkstoff wird vor der Operation als Trinklösung verabreicht. Tumorgewebe kann dadurch unter speziellem blau-violettem Licht rosa bis rot fluoreszieren und sich deutlicher vom umgebenden Gewebe abheben. 

Die Fluoreszenz liefert dem Operationsteam eine zusätzliche visuelle Information über verdächtiges Tumorgewebe. Sie wird immer gemeinsam mit der mikroskopischen Anatomie, der Bildgebung und – wenn erforderlich – funktionellen Verfahren beurteilt.

Liegt ein Tumor in der Nähe wichtiger motorischer oder sensibler Bahnen, können während der Operation neurophysiologische Signale kontinuierlich oder wiederholt überwacht werden. Hierzu werden je nach Fragestellung unter anderem motorisch und somatosensorisch evozierte Potenziale sowie direkte kortikale oder subkortikale Stimulation eingesetzt.

Veränderungen der Signale können dem Operationsteam frühzeitig Hinweise auf eine mögliche funktionelle Gefährdung geben. Das Monitoring unterstützt damit die laufende Abwägung zwischen weiterer Tumorresektion und Funktionserhalt.

Bei Tumoren in oder nahe sprachrelevanten Hirnarealen kann eine Resektion mit Wachphase sinnvoll sein. Während eines definierten Abschnitts der Operation ist die Patientin oder der Patient wach und führt standardisierte Sprach- oder andere Aufgaben durch. Durch direkte elektrische Stimulation können kortikale und subkortikale Funktionen individuell identifiziert werden.

Auf diese Weise entsteht während der Operation eine patientenspezifische funktionelle Karte. Sie hilft, die Resektion an der tatsächlichen Funktion und nicht allein an anatomischen Standardgrenzen auszurichten. Ob eine Wachoperation geeignet ist, wird im Vorfeld ausführlich geprüft und gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten besprochen.

Der intraoperative Ultraschall ermöglicht eine aktuelle Bildgebung des Gehirns direkt während der Operation. Anders als präoperative MRT-Daten bildet er Veränderungen ab, die sich im Verlauf des Eingriffs durch Tumorresektion, Liquorverlust oder Verlagerung des Gehirns ergeben können.

Der Ultraschall kann deshalb insbesondere bei tiefer gelegenen oder im Verlauf schwer abgrenzbaren Läsionen eine wertvolle Ergänzung zur Navigation sein. Er unterstützt die Orientierung und kann helfen, verbliebene verdächtige Tumoranteile im Operationsgebiet zu erkennen.

Nicht jede Läsion sollte primär entfernt werden. Bei tief gelegenen, diffus infiltrierenden oder diagnostisch unklaren Veränderungen kann eine stereotaktische Biopsie die geeignete Methode zur Gewebegewinnung sein. Dabei wird auf Grundlage der MRT-Bildgebung eine sichere Ziel- und Zugangsplanung erstellt.

Über eine kleine Bohröffnung wird eine Biopsienadel präzise zum zuvor festgelegten Ziel geführt und es werden mehrere kleine Gewebeproben entnommen. Die neuropathologische und molekulare Diagnostik dieser Proben bildet anschließend die Grundlage für die weitere Therapieplanung.

Bei ausgewählten Patientinnen und Patienten mit operablen Hirnmetastasen kann die Resektion mit einer intraoperativen Radiotherapie kombiniert werden. Nach Entfernung der Metastase wird die Resektionshöhle beurteilt und ein geeigneter Bestrahlungsapplikator eingebracht. Die Bestrahlung erfolgt noch während derselben Operation in enger Zusammenarbeit mit der Radioonkologie.

Ziel ist eine unmittelbare, lokal begrenzte Bestrahlung der Resektionshöhle bei möglichst geringer Belastung des umgebenden Gewebes. Ob eine IORT sinnvoll ist, hängt von Tumorart, Lage, Größe, Vorbehandlungen und der gesamten onkologischen Situation ab und wird interdisziplinär entschieden.